Hellp sindromi haqida

HELLP sindromi – bu homiladorlikning og’ir asoratlari, bu alomatlar uchligi bilan tavsiflanadi: gemoliz, jigar parenximasi shikastlanishi va trombotsitopeniya. Bu klinik jihatdan tez o’sib boruvchi alomatlar bilan namoyon bo’ladi – jigar va qorin og’rig’i, ko’ngil aynishi, qusish, shish, terining sarg’ayishi, qon ketishining ko’payishi, komaga qadar ongning buzilishi. U umumiy qon tekshiruvi, fermentlar faolligi va gemostaz holatini o’rganish asosida aniqlanadi. Davolash shoshilinch tug’ruq qarorini qabul qilishni, faol plazma o’rnini bosuvchi, gepatostabilizatsiya qiluvchi va gepatoprotektiv terapiyani, gemostazni normallashtiradigan dorilarni tayinlashni o’z ichiga oladi.

Umumiy ma’lumot

Garchi so’nggi yillarda HELLP sindromi kamdan-kam kuzatilgan bo’lsa ham, 4-12% hollarda bu og’ir gestozning kechishini murakkablashtiradi va yetarli davolanish bo’lmagan taqdirda, onalar va bolalar o’limining yuqori darajasi bilan ajralib turadi. Sindrom alohida patologik shakl sifatida birinchi marta 1954 yilda tasvirlangan. Buzilishning nomi kasallikning asosiy ko’rinishini belgilaydigan atamalarning birinchi harflari bilan hosil bo’ladi: H – hemolysis (gemoliz), EL –  liver enzymes (jigar fermentlari faolligining oshishi), LP – low level platelet (trombotsitopeniya) .

HELLP sindromi odatda homiladorlikning 3 trimestrida 33-35 xaftada uchraydi. 30% hollarda u tug’ruqdan 1-3 kun o’tgach rivojlanadi. Kuzatishlar natijalariga ko’ra, xavf guruhiga og’ir somatik kasalliklarga uchragan, 25 yoshdan oshgan, oq tanli homilador ayollar kiradi. Har bir keyingi homiladorlik bilan, ayniqsa, ikki yoki undan ortiq homila tug’ilishi haqida gap ketganda, kasallikning rivojlanish ehtimoli kuchayadi.

Sabablari

Bugungi kunga kelib, patalogiya etiologiyasi to’liq aniqlanmagan. Akusherlik va ginekologiya sohasidagi mutaxassislar ushbu o’tkir akusherlik patologiyasining 30 dan ortiq nazariyalarini taklif qilishdi. Ehtimol, u gestoz jarayonida og’irlashgan bir qator omillarning kombinatsiyasi bilan rivojlanadi. Ba’zi mualliflar homiladorlikni allotransplantatsiya variantlaridan biri, HELLP sindromi esa autoimmun jarayon deb hisoblashadi. Kasallikning eng keng tarqalgan sabablari orasida:

• Immun va autoimmun buzilishlar. Bemorlarning qonida B- va T-limfotsitlarning depressiyasi qayd etiladi, trombotsitlar va qon tomirlar endoteliyasiga qarshi antitelolar aniqlanadi. Prostatsiklin / tromboksan juftligining nisbati kamayadi. Ba’zida kasallik boshqa autoimmun patologiya – antifosfolipid sindromini murakkablashtiradi.
• Genetik anomaliyalar. Sindrom rivojlanishining asosi jigar fermentlari tizimlarining tug’ma yetishmovchiligi bo’lishi mumkin, bu esa gepatotsitlarning autoimmun javobidan kelib chiqadigan zararli omillar ta’siriga sezgirligini oshiradi. Bir qator homilador ayollarda qon ivish tizimining tug’ma kasalliklari ham mavjud.
• Ba’zi dori vositalarini nazoratsiz qabul qilish. Patologiya rivojlanish ehtimoli gepatotoksik ta’sirga ega bo’lgan farmakologik preparatlarni qo’llash bilan ortadi. Avvalo, biz tetratsiklin va levomitsetin haqida gapiramiz, ularning zararli ta’siri fermentlar tizimlarining yetilmaganligi bilan yanada ortadi.

Patogenezi

HELLP sindromini rivojlanishida boshlang’ich nuqta antitellarning qon va endoteliyning mahalliy elementlariga ta’siri natijasida paydo bo’lgan autoimmun reaktsiya fonida prostatsiklin ishlab chiqarishning pasayishi hisoblanadi. Bu tomirlarning ichki qoplamasidagi mikroangiopatik o’zgarishlarga va onaning qoniga kiradigan platsenta tromboplastinini chiqarilishiga olib keladi. Endoteliyning shikastlanishi bilan parallel ravishda, vazospazm paydo bo’lib, platsenta ishemiyasini keltirib chiqaradi. HELLP sindromi patogenezidagi navbatdagi bosqich – bu spazmga uchragan qon tomir o’zanidan o’tib, antitellar tomonidan faol hujumga uchragan eritrotsitlarning mexanik va gipoksik parchalanishi.

Gemoliz fonida trombotsitlarning yopishishi va birikishi kuchayadi, ularning umumiy darajasi pasayadi, qon quyuqlashadi, keyingi fibrinoliz bilan ko’p mikrotromboz paydo bo’ladi va TGS [Trombogemorragik sindrom, tarqalgan tomir ichi qon ivishi (ДВС)] sindromi rivojlanadi. Jigarda perfuziyaning buzilishi parenximal nekroz bilan gepatoz hosil bo’lishiga, subkapsular gematomalarning hosil bo’lishiga va qondagi fermentlar darajasining oshishiga olib keladi. Vazospazm tufayli qon bosimi ko’tariladi. Patologik jarayonga boshqa tizimlar jalb qilinganligi sababli, ko’p organ etishmovchiligi belgilari kuchayadi.

Tasniflash ( klassifikatsiyasi )

HELLP sindromi shakllarini hali ham umumlashtirilgan tasnifi mavjud emas. Ba’zi xorijiy mualliflar patologik holatning variantini aniqlashda laboratoriya tadqiqotlari ma’lumotlarini hisobga olishni taklif qilishadi. Mavjud tasniflardan birida laboratoriya parametrlarining uch toifasi ajratiladi, ular tomir ichi qon ivishining yashirin, shubhali va aniq belgilariga to’g’ri keladi. Trombotsitlar kontsentratsiyasini aniqlashga asoslangan variant yanada aniqroq. Ushbu mezonga ko’ra, sindromning uchta klassi ajratiladi:

• 1-sinf. Trombotsitopeniya darajasi 50 × 10⁹ / l dan kam. Klinikasi og’ir kechishi va jiddiy prognoz bilan tavsiflanadi.
• 2-sinf.  Qon trombotsitlari soni 50 dan 100 × 10⁹ / l gacha. Sindrom kechishi va prognozi biroz yengilroq.
• 3-sinf. Trombotsitopeniyaning o’rtacha ko’rsatkichlari qayd etiladi (100 dan 150 × 10⁹ / l gacha). Birinchi klinik belgilar kuzatiladi.

Belgilari ( simptomlar )

Kasallikning dastlabki ko’rinishlari o’ziga xos emas. Homilador ayol yoki tug’ruqxonadagi ayol epigastral sohada, o’ng qovurg’a osti soha va qorin bo’shlig’ida og’riq, bosh og’rig’i, bosh aylanishi, boshida og’irlik hissi, bo’yin va elka kamari mushaklaridagi og’riqlardan shikoyat qiladi. Zaiflik va charchoq kuchayadi, ko’rish yomonlashadi, ko’ngil aynish va qayt qilish kuzatiladi, shish paydo bo’ladi.

Klinik alomatlar juda tez rivojlanadi. Vaziyat in’ektsiya joylarida va shilliq qavatlarida, qon ketish joylarida yomonlashganda, terida ikterik bo’ladi. Letargiya, ongning chalkashligi kuzatiladi. Kasallikning og’ir kechishida tutqanoq tutishi mumkin, qusish massasida qon paydo bo’ladi. Terminal bosqichlarida koma rivojlanadi.

Asoratlari

HELLP sindromi organizmning asosiy hayotiy funktsiyalarini dekompensatsiyalash bilan bir qatorda organlarning buzilishi bilan tavsiflanadi. Vaziyatlarning deyarli yarmida kasallik tarqaladigan tomir ichi qon ivish sindromi bilan murakkablashadi, har uchinchi bemorda buyrak etishmovchiligining alomatlari kuzatiladi, har o’ndan birida miya yoki o’pka shishi mavjud. Ba’zi bemorlarda ekssudativ plevrit va o’pka distressi sindromi rivojlanadi.

Tug’ruqdan keyingi davrda gemorragik shok  bilan bachadondan qon ketishi mumkin. Kamdan kam hollarda, HELLP sindromi bo’lgan ayollarda neev tolalari shikastlanishi, gemorragik insult paydo bo’ladi. Bemorlarning 1,8 foizida jigarning subkapsular gematomalari aniqlanadi, ularning yorilishi odatda qorin bo’shlig’i ichidagi qon ketishiga va homilador ayol yoki tug’ruq paytida o’limga olib keladi.

HELLP sindromi nafaqat ona uchun, balki chaqaloq uchun ham xavfli. Agar patologiya homilador ayolda rivojlansa, koagulopatik qon ketish bilan erta tug’ilish yoki platsenta ajralishi ehtimolligi oshadi. 7,4-34,0% hollarda homila bachadonda o’ladi. Yangi tug’ilgan chaqaloqlarning deyarli uchdan bir qismida trombotsitopeniya mavjud bo’lib, bu miya to’qimalarida qon ketishiga va keyinchalik nevrologik kasalliklarga olib keladi.

Ba’zi bolalar asfiksiya holatida yoki nafas olish qiyinlishuvi sindromi bilan tug’iladi. Ichak nekrozi – bu kasallikning kamdan-kam uchraydigan asorati bo’lib, u chaqaloqlarning 6,2 foizida aniqlanadi.

Tashxislash ( diagnostika )

Bemorda HELLP sindromining rivojlanishiga shubha qilish gemostaz tizimi va jigar parenximasining shikastlanishini tekshiradigan shoshilinch laboratoriya tekshiruvlari uchun asosdir. Bundan tashqari, asosiy hayotiy parametrlarni (nafas olish tezligi, puls harorati, qon bosimi, bu bemorlarning 85 foizida ko’tariladi) nazorat qilinadi. Eng ahamiyatli diagnostik testlar quyidagi tekshiruv turlari hisoblanadi:

• Umumiy qon tahlili. Eritrotsitlar sonining kamayishi va ularning polikromaziyasi, deformatsiyalangan yoki parchalangan eritrotsitlar bilan belgilanadi. 100 × 10⁹ / l dan kam bo’lgan trombotsitopeniya diagnostik jihatdan ishonchli mezonlardan biri hisoblanadi. Leykotsitlar va limfotsitlar soni odatda o’zgarmaydi, EChTning ozgina pasayishi kuzatiladi. Gemoglobin darajasi tushadi.
• Jigar testlari. Jigarning shikastlanishiga xos bo’lgan ferment tizimlarining buzilishlari aniqlandi: aminotransferaza faolligi (AST, ALT) 12-15 baravar (500 Ed/l gacha) oshdi. Ishqoriy fosfataza faolligi 3 baravar va undan ortiq oshadi. Qonda bilirubin darajasi 20 mkmol / l dan oshadi. Protein va gaptoglobin konsentratsiyasi kamayadi.
• Gemostatik tizimni baholash.  Laboratoriya koagulopatiyasining alomatlari xarakterlidir – K vitamini ishtirokida jigarda sintez qilingan koagulyatsion omillarning tarkibi pasayadi, antitrombin III darajasi kamayadi. Trombin vaqtining uzayishi, АЧТВ (aktivlangan mahalliy tromboplastin vaqti) ning pasayishi va fibrinogen kontsentratsiyasining pasayishi ham qon ivishining buzilganligidan dalolat beradi.

Shuni ta’kidlash kerakki, HELLP sindromining odatdagi laboratoriya belgilari me’yoriy ko’rsatkichlardan notekis ravishda chetga chiqishi mumkin, bunday hollarda ular kasallikning variantlari – ELLP sindromi (eritrotsitlar gemolizasi yo’q) va HEL sindromi (trombotsitlar soni buzilmaydi). Jigar holatini tezkor baholash uchun ultratovush tekshiruvi o’tkaziladi.

Kasallikning og’ir shakllarida buyrak funktsiyasi buzilganligi sababli, siydikning kunlik miqdorini pasayishi, proteinuriya paydo bo’lishi va qonda azotli moddalar (karbamid, kreatinin) miqdorining ko’payishi prognostik jihatdan noqulay omil hisoblanadi. Kasallikning patogenezini hisobga olgan holda, EKG, buyrak ultratovush tekshiruvi va ko’z tubini tekshirish tavsiya etiladi. Prenatal davrda homila holatini, homila va onaning gemodinamikasini kuzatish uchun KTG, bachadon ultratovush tekshiruvi va dopplerometriya o’tkaziladi.

Taqqoslama tashxislash

HELLP sindromi gestozning og’ir kechishidan, homilador ayollarning yog’li gepatozidan, virusli va giyohvandlik gepatitidan, irsiy trombotsitopenik purpura va gemolitik uremik sindromdan farqlanishi kerak. Differentsial diagnostika shuningdek, jigar ichidagi kolestaz, Dabin-Jonson sindromlari va Budd-Chiari sindromi, tizimli eritematoz, sitomegalovirus infektsiyasi, yuqumli mononukleoz va boshqa patologik holatlar bilan amalga oshiriladi.

Kasallik prognozining jiddiyligini hisobga olib,  uni giperdiagnoatika qilish qo’llaniladi. Qiyin klinik holatlarda diagnostika izlashda gepatolog, nevropatolog, oftalmolog, yuqumli kasalliklar bo’yicha mutaxassis va boshqa mutaxassislar ishtirok etadilar.

HELLP sindromini davolash

Homilador ayolda kasallikni aniqlashda tibbiy taktikalar tashxis qo’yilgan paytdan boshlab 24 soat ichida homiladorlikni to’xtatishga qaratilgan. Bachadon bo’yni yetuk bo’lgan bemorlarga qin orqali tug’ish  tavsiya etiladi, ammo tez-tez gepatotoksik bo’lmagan anestezikalar va uzoq muddatli mexanik ventilyatsiya yordamida endotraxial behushlik ostida favqulodda Kesar kesish o’tkaziladi. Operatsiyadan oldin intensiv tayyorgarlik bosqichida yangi muzlatilgan plazma, kristalloid eritmalar, glyukokortikoidlar, fibrinoliz ingibitorlarini kiritilishi tufayli ayolning holati maksimal darajada barqarorlashadi va iloji bo’lsa, bezovta qilingan ko’plab organ buzilishlari qoplanadi.

Angiyopatiyalarni, mikrotrombozlarni, gemolizlarni yo’q qilishga, patogenezning turli xil bog’lanishlariga ta’sir ko’rsatishga, jigar, boshqa organlar va tizimlarning faoliyatini tiklashga qaratilgan kompleks dori terapiyasi operatsiyadan keyingi davrda faol davom ettiriladi. Sindromni davolash, uning mumkin bo’lgan oqibatlarini oldini olish yoki yo’q qilish uchun quyidagilar tavsiya etiladi:

• Infuzion va qon o’rnini bosuvchi terapiya. Qon plazmasi va uning o’rnini bosuvchi moddalar, trombotsitlar kontsentratlari, tuzli murakkab eritmalarning kiritilishi parchalangan shaklli elementlar va tomir ichidagi  suyuqlik etishmovchiligini to’ldirishga imkon beradi. Bunday terapiyaning qo’shimcha samarasi – bu reologik parametrlarni yaxshilash va gemodinamikani barqarorlashtirish.
• Jigar hujayralarini mustahkamlovchi va tiklovchi preparatlar. Jigar sitolizini barqarorlashtirish uchun parenteral glyukokortikoidlar buyuriladi. Gepatoprotektorlardan foydalanish gepatotsitlarning faoliyatini yaxshilash, ularni toksik metabolitlardan himoya qilish va yo’q qilingan mahalliy tuzilmalarni tiklashni rag’batlantirishga qaratilgan.
• Gemostazni normaga keltiruvchi vositalar. Qon plazmasi tizimining ko’rsatkichlarini yaxshilash uchun gemolizning namoyon bo’lishini kamaytiring va mikrotrombozning oldini oling, past molekulyar og’irlikdagi geparinlar, boshqa antitrombotsitlar va antikoagulyantlar va vazoaktiv ta’sirga ega dorilardan foydalaniladi. Proteaza ingibitorlarini tayinlash samarali hisoblanadi.

Gemodinamik ko’rsatkichlarni hisobga olgan holda, HELLP sindromi bo’lgan bemorlar spazmolitiklar bilan to’ldirilgan individual gipotenziv terapiyani oladilar. Mumkin bo’lgan yuqumli asoratlarni oldini olish uchun (gepato va nefrotoksik ta’sirga ega aminoglikozidlar bundan mustasno, ) antibiotiklar qo’llaniladi. Ko’rsatmalarga ko’ra nootropik va serebroprotektiv dorilar, vitamin va mineral komplekslar buyuriladi. O’tkir buyrak yetishmovchiligi namoyon bo’lganda, buzilishlarning og’irligiga qarab, plazmafarez va gemodializ amalga oshiriladi.

Prognozi va profilaktikasi

HELLP sindromining prognozi har doim jiddiy. Ilgari, kasallik o’limi 75% ga etgan. Hozirgi vaqtda o’z vaqtida tashxis qo’yish va terapiyaning patogenetik usullari tufayli onalar o’limi 25% gacha kamaytirildi. Profilaktik maqsadlarda surunkali somatik kasalliklarga chalingan ko’p qirrali ayollarga tug’ruqdan oldin klinikada ro’yxatdan o’tish va akusher-ginekologning doimiy nazorati tavsiya etiladi.

Preeklampsiya belgilari aniqlanganda, davolovchi shifokorning ko’rsatmalariga diqqat bilan rioya qilish, ovqatlanishni normallashtirish, uxlash va dam olishni kuzatish muhimdir. Og’ir eklampsiya va preeklampsiya alomatlari paydo bo’lishi bilan homilador ayolning ahvoli tez yomonlashishi akusherlik statsionarga shoshilinch ravishda yotqizish uchun ko’rsatmadir.